Anémies du nouveau-né

Les anémies du 
nouveau-né

1.Introduction :

                                 a/ Définition :

L'anémie du nouveau-ne se définit par un taux d'hémoglobine (Hb) :

•  inférieur à 16 g/ 100 ml pendant les 48 premières heures de vie.
•  inférieur à 14 g/100 ml du 3 éme  jours de vie au 7ème jour de vie.
•  inférieur à 10 g/ 100 ml après une semaine de vie.

                         

                                  b/ Intérêt :

* Fréquence: affection courante en pathologie néonatale.

* Étiologie: nombreuses causes.
* Pronostic : peut mettre en jeu le pronostic vital d'où l'importance d'un diagnostic sûr et rapide.

2. Physiopathologie :

•  Érythropoïèse : débute vers la 3 ème semaine de gestation; divisée en 3 stades:

* période mésenchymateuse:  débute vers 35 ème jours ; elle se fait dans le sac vitellin.
* période hépatique : du 2 ème au 8 ème mois,elle se fait essentiellement dans le foie, accessoirement dans la rate.
* période médullaire ne débutant qu'à partir du 5 ème mois. Elle se fait normalement après la naissance.

•   -  Facteurs influençant I'érythropoïèse:

*  Le fer : Permet une synthèse correcte de l'hémoglobine et de nombreuses enzymes.
Les besoins en fer du fœtus sont couverts par la mère (on n'a pas observé d'anémie chez les enfants nés d'une mère ayant une carence martiale modérée).

*  Les vitamines : B6, B12, C, l'acide folique jouent un rôle à différents niveaux de l'érythropoïèse.
* L’érythropoïétine : hormone protéique produite par le rein, joue un rôle important sur les cellules souches érythropoïétiques.
Sa sécrétion serait indépendante de la sécrétion maternelle. Une hyperproduction d'érythropoïétine se voit chez le fœtus en état d'hypoxie relative. Son taux est plus élevé chez l'enfant à terme que chez le prématuré. Elle disparaît après la naissance jusqu'à l'âge de 2 à 3 mois, période qui correspond à une diminution franche de l'activité érythroïétique.

• -  Structure du globule rouge et métabolisme intra-érythrocytaire :

 * Le globule rouge : C'est une cellule anucléée d'environ 7 microns de diamètre ayant la forme d'un disque biconcave. Il est formé d'une membrane qui joue un rôle d'échanges avec le milieu extérieur. Il contient l'hémoglobine (Hb), dont le rôle est de fixer l'O2 à raison de 4 molécules d'O2 par molécule. L'Hb est formée par l'association d'un groupement fonctionnel non protidique, l'Hème, et d'un support protidique, la globine. Chez le fœtus et le nouveau-né, les hématies contiennent de l'Hb A1, de l'Hb A2, mais surtout de l'HbF .

 L'Hb Barts  est présente en faible quantité chez le nouveau-né. 

 Différentes formes d'Hémoglobine à la naissance:
HB F = 50 - 85 % .
HB A1 = 40 % .
HB A2= 1,8 % .
HB Barts = 0,5 % .

3 . Diagnostic positif :

*  L'anémie peut être d'emblée évidente : Le diagnostic est évident devant: 

- une pâleur impressionnante, pâleur de la peau et des muqueuses (lèvres, conjonctives) qui sera le maître symptôme.

- ailleurs elle se traduit par ses conséquences:

•  Collapsus cardiovasculaire avec tachycardie ou bradycardie, pouls faible ou absent, T.A abaissée en cas de choc hémorragique.
• Défaillance cardiaque.
• Une tachypnée voire un syndrome de détresse respiratoire.
• L'ictère, qui sera le symptôme dominant en cas d'hémolyse, avec splénomégalie, voire tableau d'anasarque fœto-placentaire, évocateur d'une hémolyse importante in utero.

• Troubles neurologiques.

* Il faut savoir que le tableau clinique sera différent selon que l'on se trouve en présence:
- D'une anémie aiguë nécessitant des mesures thérapeutiques urgentes et pouvant mettre en jeu le
pronostic vital.
- D'une anémie chronique se résumant à un tableau de pâleur intense sans détresse vitale majeure.
* Dans tous les cas I'anamnèse aidera au diagnostic :

                          1. Conditions de la grossesse et de l'accouchement :
- Grossesse pathologique, infection, traumatisme obstétrical, gémellité, prématurité, petit poids de
naissance, notion de souffrance fœtale aiguë ou chronique.
                          2. Etude de la famille :
- Son origine géographique.
- Notion de consanguinité.
- Pathologie identique dans la fratrie ou les collatéraux.
- Éventuellement arbre généalogique.
 * Un premier bilan sera demandé en urgence :
- Groupage de l'enfant et de la mère avec phénotype.
- Test de Coombs direct.
- NFS : -Ht-Hb-CCMH.
- Taux de réticulocytes.
- Frottis sanguin.
D'autres examens seront demandés en fonction de l'orientation étiologique. Mais il est important de ne pas omettre de pratiquer certains examens pouvant aider au diagnostic et être faussés par une transfusion, si celle-ci s'impose dans le cadre de l'urgence.
Ces examens sont essentiellement: électrophorèse de l'hémoglobine, dosages érythrocytaires, bilirubinémie, moelle osseuse , le fer sérique, T.l.B.C. et ferritine.
Au total le diagnostic positif d'une anémie du nouveau-né est affirmé par le dosage de l'hémoglobine. Les autres examens du bilan seront utiles pour la démarche du diagnostic étiologique.

4 . Diagnostic de gravité :

clinique:

• Intensité de la pâleur cutanéo-muqueuse.
• cassure de la courbe pondérale.
• signes respiratoires : polypnée, signes de lutte.
• signes de collapsus cardio-vasculaire :tachycardie; pouls filants, hypotension, refroidissement des extrémités, TRC allongé , oligo-anurie.
• signes d'insuffisance cardiaque.
• signes neuro-musculaires: tremblement, somnolence, troubles de la conscience.

biologie:

• NFS : chute importante d'Hb.
• Gazométrie : hypoxie, hypercapnie,acidose métabolique.                           

5. Diagnostic différentiel :

1.     Devant un tableau de détresse respiratoire : La présence d'une pâleur, l'absence d'atteinte pulmonaire, les premiers éléments du bilan systématique (Hb) redresseront rapidement le diagnostic.

2.     Devant un tableau d'insuffisance cardiaque : Le diagnostic se posera avec une cardiopathie congénitale: le diagnostic de certitude est capital car l'administration de digitaline sur un cœur anémique peut être fatale.

3.      Enfin devant une pâleur : elle peut se voir dans tout contexte pathologique entraînant une vasoconstriction périphérique : 

                                - Asphyxie périnatale.

                                - Choc infectieux en dehors de toute anémie.

6 . Diagnostic étiologique :

A/ Enquête étiologique :

                           a. L'anamnèse :                                 

1. La famille:
- Origine géographique.

- Consanguinité.

- Pathologie identique dans la fratrie, éventuellement arbre généalogique .

- Antécédents d'iso immunisation.
2. Conditions de la grossesse et de l'accouchement :

• Grossesse à risque.
• pathologique: infection, traumatisme obstétrical, prématurité, gémellité,hypotrophie fœtale 

                        b. L'examen clinique :
* Rechercher un ictère, une hépatosplénomégalie, une hémorragie extériorisée, une anomalie du cordon ombilical (vaisseaux, saignement), une anomalie de l'examen cardiovasculaire (TA), un syndrome de détresse respiratoire, un examen neurologique pathologique.
                        c. Le bilan biologique:
- Groupage de l'enfant et de la mère avec phénotype.

- Test de Coombs direct, éventuellement indirect.

- Taux de réticulocytes.

- Frottis sanguin.
- Certains Examens seront demandés en fonction de l'orientation étiologique: 

• bilirubinémie totale, directe et indirecte, 
• électrophorèse de l'Hb.
•  dosages enzymatiques.
• fer sérique.
•  TIBC.
•  ferritinémie.
•  test de Kleihauer.
•  échographie abdominale.
•  ETF.

B/ Les étiologies :

L’anémie du nouveau-né peut être provoquée par 3 mécanismes:
- La spoliation sanguine.
- L'hémolyse.
- Exceptionnellement l'insuffisance de production des hématies.

1. Anémie par spoliation sanguine = Hémorragie :

1.1. Cliniquement :
Le tableau diffère selon que l'hémorragie est aiguë,récente, ou chronique.
- Dans le 1er  cas: 

• Pâleur intense avec signes de choc.
• souffrance fœtale aiguë.
• détresse néonatale. 
• pas d'hépatosplénomégalie.

- Dans le 2 ème cas: La pâleur est le signe majeur avec parfois signes d'insuffisance cardiaque, possibilité d'hépatomégalie.
- Dans le 3 ème cas: Présence d'ictère (ictère de résorption d'un hématome).

1.2. Biologiquement :
* En cas d'hémorragie aiguë :
                          - Taux d'Hb peu diminué, mais chute rapidement et secondairement en 24 heures.
                          - L'anémie est normochrome, normocytaire.
                          - Taux de réticulocytes, peut être normal au début, son augmentation est secondaire.
                          - Le fer sérique est normal.
* En cas d'hémorragie chronique:
                          - Taux d'Hb très bas à la naissance (4 à 6 g/100 ml).
                          - L’anémie est hypochrome, microcytaire.
                          - Le taux de réticulocytes est élevé avec érythroblastose.
                          - Le fer sérique est bas.

1.3. Les causes :
1.3.1. Les hémorragies prénatales occultes :

•  La transfusion fœto-maternelle ou saignement du fœtus dans la circulation maternelle:

- Le passage des globules rouges fœtaux dans le sang maternel se fait souvent, mais la quantité de sang qui passe est généralement inférieure à 0,5 ml. Mais dans 0,2% des grossesses, la quantité de sang perfusée est supérieure à 40 ml, ce qui est suffisant pour provoquer une anémie chez un nouveau-né (surtout s'il s'agit d'un petit poids de naissance).
- Les transfusions fœto-maternelles sont secondaires à:
                   * une amniocentèse traumatique.

                   * une version par manœuvre externe.

                   * un traumatisme placentaire après une chute.

                   * un hématome rétro-placentaire.
- L'hémorragie fœto-maternelle peut être soit chronique se constituant sur plusieurs semaines, soit aiguë survenant alors dans les jours ou heures précédant l'accouchement. 

- En cas d'hémorragie aiguë, elle peut déterminer une mort in-utero ou une souffrance fœtale inexpliquée avec liquide amniotique teinté, anomalies de la fréquence cardiaque du fœtus. A la naissance souvent état de mort apparente avec pâleur persistante après réanimation, état de choc avec respiration irrégulière ou gasps. 

- Si l'hémorragie est chronique (la transfusion s'étant faite sur plusieurs semaines) le tableau clinique se résume le plus souvent à une pâleur chez un enfant ne présentant pas d'hémorragie extériorisée.
Chez la mère on peut noter l'existence de troubles à type de frissons, vomissements, sensation de malaise liée à une transfusion massive de sang de l'enfant à la mère, lorsque leurs groupages respectifs sont incompatibles. 

- Le diagnostic de transfusion fœto-maternelle repose sur le test de Kleihauer : C'est un test facile et rapide. Il est basé sur le fait qu'en milieu acide, l'hémoglobine de type adulte est éluée alors que l'hémoglobine fœtale ne l'est pas. On prélève donc du sang maternel le plutôt possible (avant 72 h), on le met sur lame en milieu acide puis on le colore: les hématies fœtales contenant de l'hémoglobine F sont colorées en sombre alors que les hématies de la mère contenant surtout de l'Hb type adulte sont claires «fantômes ››. 

- Le test est qualitatif et quantitatif: on calcule grossière-ment l'importance de l'hémorragie par la proportion de cellules fœtales par rapport aux cellules maternelles. Par contre ce test n`est pas fiable en cas de thalassémie ou de drépanocytose chez la mère et n”est pas concluant en cas d'incompatibilité de groupe ABO entre le fœtus et sa mère.

•  La transfusion fœto-fœtale chez les jumeaux :

-  se voit chez des jumeaux monozygotes lorsque la grossesse est monochorionique. Il existe alors une fusion des placentas avec anastomoses vasculaires entre le système artériel placentaire de l'un des jumeaux (dit transfuseur) et le système veineux de l'autre (dit transfusé). La transfusion fœtale se fait dans 15% des grossesses de ce type.
- Le jumeau transfuseur présente une anémie se constituant soit de manière récente avec tableau aigu de collapsus, soit plus souvent elle évolue de façon chronique avec constitution, d'une hypotrophie fœtale, d'un oligoamnios, d'une anémie plus ou moins intense ; sans diminution de la volémie et sans collapsus. 

- Le jumeau transfusé a généralement un poids supérieur au transfuseur, un hydramnios, une polyglobulie et parfois des troubles liés à l'hyperviscosité sanguine: insuffisance cardiaque, détresse respiratoire, troubles nerveux graves.
- Pour affirmer le diagnostic, la différence du taux d'hémoglobine entre jumeau transfusé et transfuseur doit être supérieure à 5 g/100 ml.Parfois une hyperbilirubinémie est notée chez le transfusé.
L'examen des placentas, après injection vasculaire, peut objectiver les anastomoses artério-veineuses
responsables de la transfusion fœto-fœtale. 

- Le pronostic est sévère pour les 2 enfants (surtout le transfusé).

1.3.2. Hémorragies per et postnatales : Accidents obstétricaux et anomalies placentaires:

• Le placenta praevia marginal : fréquent, à l'origine d'une anémie néonatale (10 % des cas).
• Le décollement placentaire : Hématome rétro-placentaire, entraîne souvent en dehors de l'anémie aiguë, une anoxie fœtale sévère avec fréquemment mort fœtale sauf si la césarienne est faite en urgence.
• Les lésions traumatiques du placenta : (césarienne) entraînant des hémorragies massives et une mort prénatale fréquente.
• Les lésions du cordon : plus rarement.

                                                   * Blessure du cordon par amniocentèse traumatique.
                                                   * Rupture d'un vaisseau ombilical normal lors d'un accouchement traumatique.
Rupture d'un vaisseau anormal (varices, anévrysmes, vaisseau aberrant, insertion vélamenteuse).

• Hémorragie ou transfusion fœto-placentaire (exceptionnelle)

Dans toutes ces circonstances, on se trouve généralement devant un tableau d'anémie aiguë ou d'asphyxie néonatale sévère, la mort perpartum n'est pas rare du fait de l'hémorragie massive. ll est donc important de savoir examiner le cordon et le placenta.

1.3.3. Les hémorragies post-natales internes et externes :
Les hémorragies post-natales sont essentiellement internes. Ainsi devant toute anémie apparaissant au cours des 3 premiers jours de vie sans signes d'hémolyse, il faut penser à une hémorragie interne.

• L'anémie iatrogène :

- L'éliminer avant toute autre hypothèse diagnostique.
- Pour cela il faut quantifier les prélèvements pour les différents examens, en faire le total, et si la quantité de sang dépasse 40 ml, elle pourra induire une anémie néonatale. 

- Il est donc important chez un nouveau-né (surtout en unité de soins intensifs) de noter sur la feuille de surveillance les quantités de sang régulièrement prélevées, d'en faire le total de façon à éventuellement les compenser.

• Autres causes, comme:

- L’hématome extensif du cuir chevelu .
- Des ecchymoses importantes (rarement) dans le cadre d'un accouchement traumatique.
- Le céphalhématome important bilatéral : Le céphalhématome est un épanchement de sang ne chevauchant pas les sutures, il survient après un intervalle de 24 - 48H, sa résorption peut entraîner un ictère à bilirubine indirecte.
Ces différentes causes peuvent induire une anémie si la spoliation sanguine est suffisamment importante.
- Les hémorragies intracrâniennes : se voient au cours: d'une grande prématurité, d'une asphyxie néonatale sévère, d'un accouchement traumatique. Il peut s'agir essentiellement d'hémorragie intra-ventriculaire et intra-parenchymateuse chez le grand prématuré. Les hémorragies sous arachnoïdiennes diffuses sont plus rares ; et l'hématome sous-dural.
- Les hémorragies rétro-péritonéales: 

• péri-rénales ou surrénales : elles se voient lors d'un accouchement traumatique (siège), chez un nouveau-né à risque: prématurité, postmaturité, enfant de mère diabétique.
• Cliniquement elles se traduisent par une anémie aiguë avec signes cardiovasculaires et respiratoires, collapsus, cyanose, respiration irrégulière, apnée nécessitant une réanimation. A l'examen une masse importante est palpée au niveau du flanc, donnant le contact lombaire.
• En cas d'hémorragie des deux surrénales: tableau d'insuffisance surrénale aiguë associé.

- Les Hémorragies au niveau abdominal :

- Un hématome sous-capsulaire du foie relativement fréquent dont le danger est la rupture dans la cavité péritonéale est à rechercher systématiquement. Il se voit dans le cadre: d'un accouchement traumatique ou d'une hypovitaminose K. Habituellement l'anémie se constitue secondairement et s'aggrave rapidement. L'abdomen est distendu avec hépatomégalie et matité déclive. La radio de l'abdomen sans préparation montre des signes d'épanchement intra péritonéal (opacité de l'hypochondre droit et surélévation de la coupole diaphragmatique). L'évolution est fatale si on ne transfuse pas rapidement et surtout si on ne pratique pas une intervention chirurgicale d'hémostase, en urgence.

- La rupture sous-capsulaire de la rate, plus rare: se voit après un accouchement traumatique ou lorsque la rate est pathologique (incompatibilité fœto- maternelle avec érythroblastose).Le tableau est voisin de celui de l'hématome sous-capsulaire du foie, (tuméfaction de l'hypochondre gauche).
Dans tous les cas l'Echographie abdominale permet le diagnostic positif de l’hématome sous capsulaire du foie, de la rate ou un hématome au niveau des surrénales.
- Les Hémorragies digestives: elles se rencontrent surtout dans le cadre de la maladie hémorragique du nouveau-né de l'œsophagite peptique hémorragique.
L'œsophagite terminale se voit dans le cadre d'une manifestation précoce d'une malposition cardio-tubérositaire avec reflux, lors d'une complication d'une alimentation par sonde (gavage gastrique ou duodénale). Elle se manifeste cliniquement par des hémorragies minimes ou occultes, une hématémèse et un melaena abondants avec anémie aiguë, voire un collapsus. Le diagnostic repose sur l'œsophagoscopie qui montre un aspect hémorragique de la muqueuse avec exulcérations sur les 2 à 5 derniers cm de l'œsophage. La radiographie est moins importante: reflux ou malposition.
1.3.4. Hémorragies internes ou externes :

• Syndrome de C.l.V.D. (coagulation intra-vasculaire disséminée).

* Ce syndrome s'observe dans le cadre d'une anoxie, d'un traumatisme obstétrical, d'une acidose, d'une infection bactérienne surtout à germes Gram négatif. Il peut entraîner un syndrome hémorragique grave, parfois non extériorisé. 

* Le diagnostic repose sur des critères biologiques:
                                      - La diminution du taux de fibrinogène.
                                      - La diminution du facteur V (inférieur à 35%).
                                      - La diminution du taux de plaquettes (inférieur à 100000/mm3).
                                      - L'augmentation des P.D.F (produits de dégradation de la fibrine).
* Il est important de répéter le bilan toutes les 6 - 12 h d'intervalle.

•  Certains déficits électifs en facteur de la coagulation:

- Ils entraînent de façon exceptionnelle une anémie aiguë à la naissance. Un contexte familial d'hémorragies est le plus souvent retrouvé (Exp: l'Hémophilie).

2. Anémie par Hémolyse :
- C'est la cause la plus fréquente d'anémie néonatale.
- Elles entrent surtout dans le cadre d'une incompatibilité fœto-maternelle (un nouveau-né sur 200) dont le pronostic peut être grevé lourdement par le risque d'ictère nucléaire. (cf. cours sur les ictères à bilirubine indirecte).

- Elles se caractérisent par:

                       *  Cliniquement : par un ictère cutanéo-muqueux pouvant masquer l'anémie, une hépatosplénomégalie, voire un tableau d'anasarque fœto-placentaire.
                       * Biologiquement :

                                                           - Anémie normochrome normocytaire, un taux de réticulocytes augmenté.

                                                          - Au frottis une érythroblastose marquée.

                                                          - Un test de Coombs souvent positif, une hyperbilirubinémie non conjuguée.

2.1. Les anémies hémolytiques par incompatibilité fœto-maternelle:

• Affections périnatales débutant souvent au cours de la vie intra-utérine. Pour que soit réalisée une incompatibilité fœto-maternelle il est nécessaire que le fœtus ait l'antigène (Ag) érythrocytaire correspondant à l'anticorps développé par sa mère, que cet anticorps passe la barrière placentaire et qu'il appartienne au groupe des IgG. 
• Les anémies relèvent de nombreux antigènes de groupe sanguin mais l'Ag Rh (D) est le plus souvent en cause (90% des cas). 
• L'incompatibilité ABO ne donne pas de maladie fœtale sévère mais une maladie néonatale avec anémie généralement modérée, voire absente. 

2.2. Les déficits enzymatiques intra-érythrocytaires ou anémies congénitales non sphérocytaires :

• Le déficit en Glucose -6- Phosphate -Déshydrogénase (G6PD) :

                                 - La G.6.P.D. Intervient dans le cycle des pentoses.
                                 - Transmis sur le mode récessif lié au chromosome X, fréquent dans la population du bassin méditerranéen.
                                 - l'anémie`est souvent discrète. L'ictère survient entre le 2 éme et 5 éme jour de vie.                                  - le diagnostic positif est fait par le dosage de la G6PD.

• Le déficit en Pyruvate-kinase :

                                 - Transmis sur le mode autosomique récessif. 

                                 - Le dosage permet le diagnostic.

• Les autres déficits enzymatiques: sont exceptionnels.

2.3. Les anémies hémolytiques par troubles morphologiques du G.R : Le plus souvent congénitales.

• La sphérocytose héréditaire ou maladie de Minkowski-Chauffard :

- Non exceptionnelle dans notre pays.

-  Elle se transmet sur le mode autosomique dominant. 

- Les hématies ont la forme de sphérocytes et ont une fragilité osmotique augmentée. Il existe une séquestration splénique des hématies.

•  D'autres anomalies morphologiques: peuvent être en cause comme l'elliptocytose, la stomatocytose, la pyknocytose.

2.4. Les troubles de la synthèse de l'hémoglobine :

• Les syndromes alpha thalassémiques :

- Défaut de synthèse de la chaîne alpha (alpha thalassémie) peut se manifester dès la naissance dans la forme hétérozygote: anémie modérée.
- Les syndromes y thalassémiques : La forme homozygote d'une hémoglobine  (Hb Barts) est incompatible avec la vie.

2.5. Autres anémies hémolytiques :
- Causes infectieuses multiples: Septicémie, rubéole congénitale, herpès néonatal, syphilis et toxoplasmose congénitales.
- Causes toxiques:  en rapport avec les sulfamides administrés à la mère, la vit. K synthétique prescrite au nouveau-né, les colorants nitrés naphtalène utilisés pour le marquage du linge, ou l'acide valproïque.
- Syndrome de coagulation intra vasculaire disséminée.
- Autres causes : galactosémie congénitale.

3. Anémie par déficit de production de globules rouges : ces anémies sont peu fréquentes chez le nouveau-né.

3.1. Anémies Congénitales :

•  Maladie de Blackfan-Diamond ou érythrogénèse imparfaite:  est la plus fréquente. 

* En général la maladie se développe progressivement et insidieusement au cours la première année de vie. 

* La symptomatologie est en rapport avec l'importance de l'anémie. Dans près d'un quart des cas il existe des signes dysmorphiques: petite taille, visage anormal, bec de lièvre, retard mental.

* Dans 30% des cas, l'anémie est présente dès la naissance. 

* Le taux de réticulocytes diminué et l'étude de la moelle montre une insuffisance de la lignée rouge. 

* Le mécanisme pathogénique est inconnu, il serait lié à une atteinte des cellules souches de la lignée rouge (auto anticorps anti érythroblastes ?).

* Des malformations congénitales sont souvent associées à la maladie: anomalies du pouce, fente palatine, anomalies oculaires, cardiopathie congénitale.

• Anémie de Fanconi.
• Ostéopétrose .

3.2. Anémie du Prématuré :
- L'anémie du prématuré entre dans le cadre des anémies hyporégénératives transitoires de nouveaux-nés de moins de 32 semaines d'aménorrhée.

• Définition:

* Chez l'enfant prématuré les mécanismes d'adaptation à la vie extra utérine sont encore incomplets. L'anémie du prématuré est une anémie normochrome, normocytaire, hypo-régénérative qui survient chez le prématuré de moins de 32 semaines de gestation, entre la 3 ème et la 12 ème semaine postnatale. Elle est d'autant plus profonde et précoce que l'enfant est prématuré;
* Elle se résout spontanément en 3 à 6 mois.

• Physiopathologie :

- Chez le nouveau-né à terme dont la baisse de l'Hb est programmée, le nadir est à 10-12 semaines de vie entre 110 à 120 g/l. 

- Ceci s'explique par l'augmentation de l'oxygénation des tissus, la prise pondérale rapide, la durée de vie des hématies plus courte, la baisse du taux d'érythropoïétine (EPO). 

- Le prématuré avec anémie a une diminution de potentialité pour augmenter sa concentration en EPO
même en cas de la diminution de l'oxygène disponible au niveau des tissus. L'explication possible est donnée par la période de transition entre l'Hb fœtale et l'Hb adulte qui raccourcit la vie des hématies (50 à 80 j) et l'hémodilution associée à une augmentation rapide de la masse corporelle.

• Diagnostic :

- Les critères de diagnostic se basent à la fois sur l'âge gestationnel, l'âge postnatal, le poids de naissance, et le site du prélèvement sanguin .

- On parle alors d'anémie lorsque le taux d'hémoglobine est inférieur à 2 DS de la moyenne . 

- Sur le plan clinique l'anémie peut être soit asymptomatique, soit symptomatique (tachycardie, augmentation des épisodes d'apnée et de bradycardie, une mauvaise prise pondérale)

• Traitement et Prévention : Il se base sur 4 éléments :

- Diminution des pertes iatrogènes.
- Transfusions : qui améliorent. les apports tissulaires en oxygène, mais absence de critères stricts pour décider d'une transfusion.
- Administration d'EPO : qui diminue les besoins transfusionnels surtout tardifs ; l'effet est plus marqué chez les enfants les moins malades, n'entraîne pas de changement de morbidité/mortalité, ne permet pas de réduire les besoins transfusionnels précoces des 2 premières semaines de vie. Actuellement l'administration précoce d'EPO n'est pas recommandée car il est possible d'augmenter le risque de survenue de rétinopathie du prématuré.
- Les apports nutritionnels: sont importants dans la phase de récupération de l'anémie. Apport protidique de 3,5 g/kg/j, apport de vitamine B12, de vitamine E, d'acide folique et de fer. (2 à 4 mg/kg/j si pas d,EPO et 3 à 6 mg/kg/j si traitement à l'EPO).

3.3. Anémie de Fanconi :
Anémie hypoplastique qui se manifeste beaucoup plus tard chez l'enfant.

3.4. Anémies acquises : on peut citer :
- Infection à Parvovirus B 19 (5 ème maladie) est une cause commune de suppression médullaire, entraînant une aplasie médullaire de 4 à 8 jours. Le virus atteint le nouveau-né à la suite d'une infection maternelle. 

Le risque d'anémie très grave s'observe chez les enfants porteurs d'une drépanocytose ou d'une sphérocytose héréditaire.

- Autres infections à VIH, Syphilis.

- Autres causes : carence martiale, intoxication au plomb, érythroblastopénie transitoire survient habituellement après un an, ostéoporose, envahissement médullaire (leucémies, neuroblastome).

3. Synthèse du diagnostic étiologique :

Un algorithme est proposé ici, adapté d'Oski et coll. et de Christensen, pour déterminer le diagnostic étiologique, à partir d'un bilan hématologique minimum:

- hémoglobine, (1) = définition de l'anémie.

- taux des réticulocytes, (2) = moelle active ou hypoplasique ?

- test de Coombs direct (3) = iso-immunisation? Hémolyse ?

- frottis sanguin et indices globulaires (4) = anomalie morphologique du GR

- bilirubine indirecte (5) = hémolyse et autres pathologies

Le bilan complémentaire sera indiqué pour chaque étiologie.

Une démarche pratique se déroule en 5 étapes : 

• La première étape :  taux d'hémoglobine. ll définit l'anémie.
• La deuxième étape: on se base sur le taux des réticulocytes . Deux situations à envisager :

- Réticulocytes bas entre 0-2% = signifie une anémie aregénérative et c'est la ponction de la moelle osseuse qui va préciser le diagnostic parmi les étiologies indiquées.

- Réticulocytes normaux ou élevés = passer à la 3 éme étape.

• Troisième étape : on se base sur le test de Coombs

- Coombs + = iso-immunisations surtout .

-Coombs négatif = passer à la 4 éme étape .

•  Quatrième étape : on se base sur le frottis sanguin : 3 possibilités :

- indices hématimétriques et morphologie pathologiques: test de résistance osmotique: sphérocytose +++. 

- Hypochromie et microcytose: Test de Kleihauer (hémorragies F-M) / électrophorèse de l'Hb.

- Indices hématimétriques et morphologie Nx = passer à la 5 éme étape

• Cinquième étape: on se base sur le taux de bilirubine et la présence d'un ictère

- Deux situations :

- taux de bilirubine N et pas d”ictère = anémie par spoliation +++.

- présence d'un ictère et d'un taux de bilirubine pathologique : 3 possibilités

                         * Infections: hémoculture, sérologies maternelles et du nouveau-né

                         * Enzymopathies: test spécifique = déficit en G6PD +++

                         * Autres causes rares et variées

7 . Traitement :

En pratique deux situations peuvent s'observer:

1. En cas de grande urgence : anémie aiguë :

1.1. Mise en condition du malade :

- Transférer le nouveau-né en unité de soins intensifs.

- Le mettre dans un incubateur ou sur une table de réanimation

- Le placer en position de sécurité.

- Assurer la liberté des voies aériennes supérieures,surtout s'il est né dans un tableau d'asphyxie néonatale sévère.

- Aspiration.

- Administration d'02 humidifié, réchauffé, contrôlé.

- lntubation si nécessaire.

- Lui placer un monitoring de la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire, la température.

- Prendre sa T.A et la surveiller.

- Mettre en place un cathéter veineux ombilical pour avoir une voie d'abord sûre et rapide. Ceci permettra:

- De pratiquer tous les examens nécessaires avant transfusion

- De transfuser l'enfant ou de le perfuser.

- De l'exsanguiner si nécessaire.

- D'injecter certains médicaments (en particulier en cas de syndrome hémorragique où toute injection intramusculaire sera proscrite.

1.2. Bilan d'entrée et conduite du diagnostic étiologique.

Selon le bilan minimum obtenu en urgence, une approche du diagnostique étiologique pourra être entreprise.

1.3. Mise en route du traitement

1.3.1. Symptomatique: La transfusion

- Elle doit se faire selon des règles de sécurité strictes. 

- Tout groupage sanguin chez le nouveau-né doit être accompagné d'un test de Coombs direct pour dépister les hémolyses par incompatibilité (en dehors de l'ABO). Il faut exiger le groupe de la mère avec phénotype et éventuellement une recherche des agglutinines irrégulières. 

Dans tous les cas, le transfert d'un nouveau-né de la maternité vers un service de néonatologie doit s'accompagner, en même temps que la lettre ou fiche de liaison, d'un tube de sang maternel (environ 10 ml sans anticoagilant).

- Il ne faut jamais se contenter d'un groupage retranscrit sur le dossier ou transmis par téléphone; il faut toujours exiger la carte de groupage, délivrée par le centre de transfusion.

- La vérification du groupage A, B, O du flacon et de l'enfant avant toute transfusion, doit être réalisée par la personne qui la place.

- Les règles de compatibilité sont très particulières chez le nouveau-né. On rappellera que dans l'incompatibilité Rhésus, la transfusion doit être faite avec du sang Rhésus négatif. De façon plus générale il est préférable d'utiliser du sang Rhésus négatif chez tout nouveau-né Rhésus positif dont la mère est Rhésus négatif surtout si le Coombs direct est positif chez l'enfant.

Si toute immunisation dans le système Rhésus est éliminée, on peut transfuser du sang iso-rhésus. On peut également alterner du sang Rhésus négatif et positif chez im même enfant Rhésus positif.

- Dans le système ABO, il faut suspecter par principe la possibilité d'une immunisation vis-à-vis des antigènes A et B. 

Cette immunisation est automatiquement présente dans les incompatibilités dans le système ABO. Dans tous les cas, la transfusion iso-groupe est contre-indiquée. Il faut utiliser des globules O dépourvus d'antigène A et B. Même quand l'immunisation n'est pas évidente, l'utilisation d'hématies du groupe O est recommandée s'il s'agit d'un enfant de groupe A, B ou AB dont la mère est de groupe O.

- En cas de grande urgence (collapsus), on peut avoir recours dans tous les cas à un flacon ORh négatif non dangereux.

- Il est préférable d'utiliser du sang frais chez le nouveau-né (de moins de 72 H) pour éviter les risques d'hyperbilirubinémie et les troubles métaboliques liés notamment à l'hyperkaliémie.

- Il faut utiliser du sang contrôlé. Pour cela, il faut prévenir la transmission des maladies infectieuses en éliminant les donneurs atteints d'hépatite depuis moins de 5 ans, de paludisme, de syphilis, de toute affection transmissible par le sang (CMV, VIH).

- Pratiquer sur le sang recueilli une sérologie de la syphilis, la recherche d'Ag HBs ;HCV et le VIH.

- En ce qui concerne le choix du sang : le type de sang à transfuser en fonction du groupe de la mère.

- La quantité de sang à transfuser : elle sera déterminée par les formules suivantes:

- calcul à partir du taux d'hémoglobine: Pour augmenter l'Hb de l g/ 100 ml, il faut 6 ml/kg de sang total ou 3 ml/kg de culot globulaire.

- calcul à partir de l'hématocrite :  la quantité de sang à transfuser est donnée par la formule suivante:

Volume en ml = différence d'Hte x point d'Hte.

La différence d'Hte = Hte normal - Hte du malade (on considère Hte à 50 % pour le nouveau-né normal).

- Le point d'Hte =Masse sanguine / Hte théorique normal

- On considère que la masse sanguine normale du nouveau-né est égale à 80 ml/kg de poids.

- Le débit de la transfusion : Il sera réglé en fonction de l'état de l'enfant, généralement non supérieur à 50 ml/H.

1.3.2. Spécifique selon la cause:

L'exsanguino-transfusion : (E.S.T) dans les iso-immunisations. Réalisée par voie ombilicale, elle consiste en un échange de 2 à 3 fois la masse sanguine du nouveau-né, ce qui permet l'élimination d'anticorps ou d'hématies fragilisées ou de substances toxiques.

Le plasma frais congelé 20 cc/kg en perfusion de façon à relever immédiatement la concentration plasmatique des facteurs vitamine K dépendants, et la vitamine K1 naturelle dans la maladie hémorragique du nouveau-né :

- Ampoule de 1ml = 10 mg.

- Utiliser pour l'injection une seringue à insuline.

- Posologie 1 mg/kg/j pendant 3 jours par voie veineuse.

1.3.3. La surveillance :

Elle sera très stricte à la fois clinique (les constantes vitales) et biologique (contrôle de l'Hb). Cette surveillance pourra essentiellement dépister une complication du traitement (transfusion, exsanguino-transfusion).

2. En dehors de I'urgence : L'anémie étant bien supportée il faudra:

- Hospitaliser l'enfant avec sa mère.

- Il faudra ensuite programmer les investigations pour établir le diagnostic étiologique.

- Le traitement sera mis en route selon l'étiologie.

Cependant la transfusion sanguine est presque toujours indiquée.

8 . Prévention:

1. Maladie hémorragique du nouveau-né :

• Le traitement prophylactique s'impose.
• Il faut administrer une dose de vitamine K 1 chez tout nouveau-né, le plus tôt possible après la naissance à 4 h de vie. On donne 2 mg de vitamine K par voie orale, une 2 éme dose à 4 jours de vie et une 3 ème dose à 4 semaines de vie. La voie intramusculaire ou la voie intraveineuse sera réservée pour les nouveau-nés prématurés perfusés ou les nouveaux nés à jeun:

* 0,5 mg en IV ou IM à la naissance et 2 mg de vitamine K par voie orale à 4 semaines de vie. 

2. Iso-immunisation Rhésus :

La prévention est réalisée par l'administration à une femme Rhésus négatif non immunisée et nullipare qui vient de donner naissance à un enfant Rhésus positif, des gamma-globulines spécifiques anti-D dans les 72 heures qui suivent l'accouchement. 

Cette prévention devra être répétée après chaque naissance d'enfant Rhésus positif et après chaque avortement. 

références:

1. Christensen R.D. Evaluation and treatment of anemia in the neonate in “Hematologic problems of the neonate” pp 137- 170 2000 edit.W.B. Saunders  Compagny

2. Hann I.M, Gibson B: E: S, Letsky E.A. -Neonatal anemia in “Fetal and neonatal haematology” pp 51- 86-1991 - edit.Baillière Tindall

3. Martin R.T., Fanaroff A.A., WALSH M.C. - Hematologic problems in “Neonatal, Perinatal Medicine: Diseases of the fetus and infant” 2006 edit. Elsevier Mosby

4. Schaison G, A.Baruchel A, Leblanc T : Anémies et polyglobulies néonatales ; Hématopoïèse in << Hématologie de l'enfant ››, 1995 édit.Flamarion .Paris.

5. Lankowsky P. Anemia during the neonatal period in Manual of pediatric haematology and oncology 2005. 4ème edition Elsevier